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CUESTIONARIO DE ABORDAJE AL PACIENTE PARA APLICAR A CUALQUIER SERVICIO DE ATENCIÓN DE PIELIS INSTITUTE

El presente cuestionario se realiza con el objetivo de definir el manejo del paciente de manera previa al ingreso de PIELIS INSTITUTE, según directriz del Instituto Nacional de Salud, a fin de salvaguardar la vida, integridad y salud de los pacientes y trabajadores de la IPS.

Nombre del Paciente:*

Número del Documento de Identidad:*

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre

¿Temperatura >37.5 °C por más de 3 días?

Tos

Dificultad para respirar

Secreción nasal

Malestar general

¿Náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, pérdida del olfato o gusto?

Dolor de garganta

Ninguna de las Anteriores

Presenta alguna de las siguientes enfermedades:

Hipertensión Arterial (Presión Alta)

Diálisis

Enfermedades del Corazón

Cáncer

Uso de esteroides

Diabetes (Azucar en la Sangre)

Colesterol Alto

Asma (Asfixia)

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

Fuma o ha sido fumador

Cocina con leña o a cocinado con leña

Enfermedad huerfana rara diagnosticada

Ninguna de las Ateriores

¿Ha tenido algún viaje al extranjero en los últimos 30 días?

¿Ha estado en contacto estrecho con algún paciente sospechoso o confirmado de coronavirus?

¿Ha tenido algún contacto con alguna persona procedente de los sitios decirculación de COVID-19 en los últimos 30 días?

Se compromete a informar al personal de la institución en caso de que después de la práctica del presente cuestionario, usted llegaré a presentar alguno de los sintomas expresados en el numeral 1 o llegue a tener contacto con alguien que presente sintomas de COVID 19 o sea caso confirmado de dicha enfermedad?

En caso de usted ser paciente de la institución y encontrarse programado para cualquier actividad asistencial usted declara que ha cumplido con las recomendaciones de cuidado entregadas por la institución?

Observaciones

EL PACIENTE DECLARA QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE CUESTIONARIO ES AUTENTICA Y CORRESPONDE A LA VERDAD, POR LO CUAL REALIZA EL ENVIO DEL PRESENTE FORMULARIO-CUESTIONARIO VIA WEB CON SU NOMBRE COMPLETO Y NUMERO DE DOCUMENTO.